سقط مريض في بلدية Växjö في إحدى الليالي من شهر ديسمبر ، وتلقى مساعدة من ممرضتان مساعدتان ، ولكن لم تظهر عليه أيعلامات إصابة في ذلك الوقت. ومع ذلك ، نسيت الممرضتين المساعدتين الإبلاغ عن الحالة أو توثيق أي شيء عنها. حدث ذلك عندما أبلغالمريض في وقت لاحق من الليل بشأن تدهور حالته الصحية، بما في ذلك القيء. لم يكن لدى الممرضات المساعدات اللاتي كن يعملن فيذلك الوقت ولا الممرضة التي تم الاتصال بها أي فكرة عن الحالة في وقت مبكر من المساء. حيث كان المريض مرتبكًا في البداية ، أثناء الزيارةالليلية ، ولكنه سرعان ما شعر بتحسن. هذا وقد قررت الممرضة عدم الاتصال بالطبيب. ولكن عندما وصلت خدمة الرعاية المنزلية إلى منزلالمريض ، الذي كان يعيش في مسكن عادي مع رعاية منزلية ، في وقت لاحق من الصباح ، كان فقد للوعي وظهرت عليه علامات واضحة علىالإصابة بسكتة دماغية. حيث تم نقله إلى المستشفى وتوفي في وقت لاحق.

هناك احتمالية من أن المريض قد أصيب بنزيف في الدماغ ، بسبب حالة لم يتم توثيقها في الليلة السابقة.

هذا وقد قدمت البلدية تقريرا ل lex Maria. وهو تقرير يجب على البلدية تقديمه عند وقوع الأحداث التي أدت أو كان من الممكن أن تؤديإلى إصابة خطيرة في الرعاية الصحية.

"من غير الواضح ما إذا كان التقرير والوثائق المفقودة قد أثرت على مسار العمل ، ولكن نظرًا لوجود تدابير إضافية كان من الممكن اتخاذهاإذا كانت الحالة معروفة ، يتم الإبلاغ عن الحادث بناءً على خطر إلحاق ضرر جسيم بالرعاية الصحية ". وفقًا لما كتبت البلدية في الإخطار.

بالإضافة الى ذلك ، سيتم إطلاق تحقيق في تسلسل الأحداث لتجنب حدوث أخطاء مماثلة في المستقبل.