Patienten larmade senare på natten om ett försämrat tillstånd med bland annat kräkningar. Varken undersköterskorna som jobbade då eller sjuksköterskan som kontaktades hade då någon aning om att fallet tidigare under kvällen hade inträffat.

Patienten var under det nattliga besöket till en början förvirrad men klarnade snabbt. Sjuksköterskan gjorde bedömningen att inte tillkalla läkare. När hemtjänsten kom hem till patienten, som bodde i ett ordinärt boende med hemtjänst, senare på morgonen så var hen okontaktbar och visade tydliga tecken på stroke. Patienten fördes till sjukhus och avled senare. Man kunde konstatera att hen haft en hjärnblödning och man kan inte utesluta att den orsakades av fallet som inte dokumenterades kvällen innan.

Nu har kommunen anmält sig själva, en så kallad lex Maria. Det är en anmälan som kommunen ska göra när händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada har inträffat. I anmälan skriver kommunen att ”Det är oklart om den missades rapporten och dokumentationen hade påverkat förloppet, men eftersom det fanns ytterligare åtgärder som kunde ha vidtagits om fallet hade varit känt anmäls ändå händelsen utifrån risk för allvarlig vårdskada”.

Nu ska en utredning av händelseförloppet inledas för att undvika att liknande missar sker i framtiden.