وجهت هيئة التفتيش للرعاية (Ivo) ، في قرارها ، انتقادات حادة لطبيب في مستشفى جامعة لوند. حيث كان الطبيب مسؤول عن رعاية امرأة حامل بتوأم وتم نقلها الربيع الماضي ، من المستشفى المركزي في Växjö إلى Lund لتلقي أفضل رعاية ممكنة قبل الولادة. لأن المرأة كانت تواجه خطر الولادة المبكرة وبحاجة إلى رعاية متخصصة للغاية.

هذا وقد تعرضت المرأة للنزيف ، وتم نقلها بعد ذلك من جناح الولادة إلى قسم الولادة لتكثيف مراقبة الأجنة ، بالاضافة الى ذلك الاستعدادلإجراء عملية قيصرية طارئة اذا لزم الأمر. ولكن عندما أجرى طبيب آخر كان في وردية عمله المسائية فحصًا بالموجات فوق الصوتية ، تبينأن كلا الجنينين قد ماتا في الرحم.

بحسب Ivo ، فإن الطبيب المسؤول قد ارتكب عدة أخطاء فيما يتعلق بتقييم وتخطيط رعاية المريض و فشل مقدم الرعاية في توفير رعايةجيدة.

حيث ذكرت Ivo في تحقيقها في عملية الرعاية أن الاتصال انقطع بين الطبيب المسؤول والقابلة التي كانت مسؤولة عن المرأة في المخاض.

"ساهم انقطاع الاتصال في عدم مراقبة المريض بشكل مستمر أو تقييمه بشكل كافٍ من قبل الموظفين المسؤولين عن رعاية المريض. حيثتسببت عدة أحداث خلال فترة رعاية المريض للوصول الى النتيجة المؤسفة". كما كتبت Ivo في تقريريها.